4. Размер
манжеты подбирается индивидуально.
Манжета тонометра должна охватывать не
менее 80% окружности плеча пациента и не менее 40% длины плеча. При слишком
узкой манжете результаты измерения артериального давления завышаются, при
слишком широкой - занижаются. Обычно стандартная манжета для взрослых имеет
внутреннюю пневматическую камеру шириной 13-15 см, длиной 30-35 см. Если
окружность плеча более 32 см, необходимо использовать манжету индивидуальных
увеличенных размеров.
5. Нагнетание
воздуха в манжету и его выпускание.
Воздух в манжету следует нагнетать быстро,
на 30 мм рт.ст. в 1 сек. до появления тонов Короткова, а затем со скоростью 2
мм рт. ст. от удара к удару.
6. Положение
стетоскопа. Стетоскоп должен плотно прилегать (но без сдавления) к
поверхности плеча в месте наиболее выраженной пульсации плечевой артерии у
внутреннего края локтевого сгиба. Врач должен вначале пальпаторно четко
обнаружить место максимальной пульсации локтевой артерии и затем установить
стетоскоп в этом месте.
7. Определение
систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД). Момент появления
первого из двух последовательных тонов определяется как систолическое
артериальное давление. Уровень давления на шкале тонометра, при котором
исчезает последний отчетливый тон (V фаза тонов
Короткова) соответствует диастолическому артериальному давлению. При измерении
диастолического артериального давления следует помнить о возможности отсутствия
V фазы тонов Короткова - феномене бесконечного тона. Этот
феномен наблюдается при высоком сердечном выбросе у детей, при тиреотоксикозе,
лихорадке, недостаточности клапана аорты, иногда у беременных. В этих
ситуациях тоны Короткова выслушиваются до нулевой отметки тонометра и за
диастолическое артериальное давление следует принимать начало IV фазы тонов Короткова (IV
фаза соответствует резкому приглушению тонов, появлению мягкого, “дующего”
звука).
8. Выбор руки пациента для измерения
артериального давления. При первом посещении пациентом врача измерение
артериального давления следует производить на обеих руках. В последующем
артериальное давление измеряется на руке с более высокими его показателями. В
норме разница артериального давления на левой и правой руке составляет 5-10 мм
рт. ст. Более высокая разница может быть обусловлена анатомическими
особенностями или патологией самой плечевой артерии правой или левой руки.
Повторные измерения следует проводить всегда на одной и той же руке.
9. Повторные
измерения артериального давления во время одного и того же визита и интервалы
между измерениями. Измерять артериальное давление следует 2-3 раза с
интервалом 2 мин. Это обусловлено тем, что уровень артериального давления
колеблется от минуты к минуте. Рекомендуется ориентироваться на среднее
значение 2-3 измерений
артериального давления, выполненных на одной и той же руке.
1.Условия
измерения. Измерение артериального давления должно
проводиться в условиях физического и эмоционального покоя при комфортной
температуре воздуха в помещении после 5-10 минутного отдыха пациента. В течение
1 часа до измерения артериального давления не рекомендуется прием кофе,
употребление пищи, запрещается курение, не разрешаются физические нагрузки.
2. Положение
больного. Измерение артериального давления производится в положении
пациента сидя, лежа. У пожилых больных, а также у больных с сахарным диабетом
целесообразно измерять артериальное давление в положении сидя, лежа и стоя.
Это объясняется частым наличием у этих больных ортостатической артериальной
гипотензии, особенно при сахарном диабете, для которого характерно поражение вегетативной
нервной системы. При измерении артериального давления в положении сидя спина
больного должна опираться на спинку стула, ступни должны находиться на полу,
ноги не должны быть скрещены. Больной должен сидеть на стуле рядом со столом,
на котором удобно лежит рука.
3. Положение
манжеты тонометра. Середина манжеты, наложенной на плечо пациента, должна
находиться на уровне IV межреберья в положении пациента сидя
или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа (т.е. на уровне
сердца). Если манжета расположена ниже уровня сердца, артериальное давление
завышается, если выше - занижается. Нижний край манжетки должен находиться на
2,5 см выше локтевого сгиба, между манжетой и поверхностью плеча пациента
должен проходить палец. Манжета накладывается на обнаженную руку - при
измерении артериального давления через одежду показатели завышаются.
У детей с плохими
результатами лечения были выраженные деформации эпифизов и укорочение
конечности от 5 до 13 см. В последующем у этой группы больных деформации
устранили с помощью хирургической коррекции.
Таким
образом, перспективы улучшения лечения детей, больных эпифизарным
остеомиелитом, зависят от своевременной диагностики заболевания, раннего
включения в комплексную терапию внутриочаговой декомпрессии и антибактериальной
терапии костного очага, полости сустава, рациональной профилактики
ортопедических деформаций.
Таким образом,
комплексным лечением эпифизарного остеомиелита предусматривается: введение
антибактериальных препаратов в очаг и полость сустава, иммобилизация конечности
с целью профилактики контрактур, патологических вывихов и порочных установок.
После купирования воспалительного процесса больные нуждаются в активном
физиотерапевтическом лечении, ношении ортопедической обуви, аппаратов для
профилактики нарастания деформаций и восстановления эпифизов, оссификация
которых может задерживаться на 5 —7 лет и более.
Из 219
больных, госпитализированных в клинику по поводу эпифизарного остеомиелита,
отдаленные результаты в сроки от 1 до 16 лет изучены у 103.
Введена постоянная
игла в метафиз, произведено микродренированне коленного сустава. Местпо
назначена антибиотикотерапия в комплексе с общим лечением в течение 3 нед. Иммобилизацию
осуществляли вначале задней гипсовой шиной с последующим ношением съемного
тутора и ортопедического аппарата. В восстановительном периоде ребенку
назначали повторные курсы физиотерапевтического лечения, лечебную физкультуру,
массаж конечности. На контрольной рентгенограмме через 7 лет отмечается
восстановление формы и структуры метафиза; форма эпифиза несколько уменьшена по
сравнению со здоровым, длина его короче на 1,5 см.
При обширных
деструктивных изменениях в эпифизе и метафизе, где может нарушиться функция
ростковой зоны и развиться в последующем деформация, после съемных туторов
больным назначают ортопедические шарнирные аппараты. Опыт показывает, что кроме
профилактики деформации, различных контрактур ортопедический аппарат создает
разгрузку пораженному эпифизу и способствует его восстановлению. История
болезни больного А. является подтверждением сказанного.
Больной
А., 19 дней, поступил в клинику на 12 - й день от начала заболевания в очень
тяжелом состоянии с явлениями гнойного гонита. На рентгенограмме в нижней трети
правого бедра отмечаются выраженный периостит, обширный очаг деструкции эпифиза
и метафиза.
Открытая гипсовая
повязка позволяет следить за изменениями в области очага, создает покой для
пораженной конечности. Кокситную гипсовую повязку накладывают при стойком
улучшении картины крови и местных изменений. Как правило, в кокситной гипсовой
повязке выписывают больных из стационара с целью профилактики госпитализма,
внутрибольничной суперинфекции. При поражении эпифизов колейного сустава
конечность фиксируют задней гипсовой шиной и съемным ортопедическим тутором.
Это позволяет сохранить нормальную длину и правильную ось конечности, проводить
повторные курсы физиотерапевтического лечения, механо - бальнеотерапию, массаж
конечности, которые способствуют
Остеомиелит
проксимального конца бедра сопровождается сгибательной и приводящей
контрактурой в тазобедренном суставе. Одномоментное выпрямление ноги даже под
наркозом вызывает резкую боль и беспокойство ребенка. Поэтому таких больных
укладывают на шину Белера, а спустя 2 —3 дня ее заменяют «подушкой» с песком
либо стружками, постепенно уменьшая их высоту до полной ликвидации контрактуры.
Одновременно производят отведение конечности. Такая тактика позволяет следить,
за динамикой отека, производить пункции, вскрытие параартикулярных флегмон, а в
случае необходимости —артротомии. В последующем в зависимости от динамики
воспалительного процесса применяют гипсовое «корыто», кокситную гипсовую
повязку либо вытяжение за гипсовый сапожок.
Гипсовое
«корыто» накладывают больным, у которых под влиянием предпринятого лечения
улучшилось общее состояние, уменьшились отек, болезненность в области
тазобедренного сустава.
При поражении
коленного или голеностопного суставов используют гипсовые, картонные,
пластмассовые шипы. Для предупреждения опрелостей в накладываемых шинах делают
дырки, окна и т. д.
У детей
после года, как правило, конечность фиксируют гипсовыми шинами. При эпифизарном
остеомиелите проксимального конца плечевой кости изготавливают гипсовую шину по
типу торакобрахиальной повязки. Для большей прочности гипсовую шину после
высыхания обрабатывают желатиной. На локтевой сустав накладывают шину по
волярной либо тыльной поверхности предплечья до верхней трети плеча в положении
сгибания конечности иод углом 90° в локтевом суставе. Аналогичным образом
производят иммобилизацию при поражении дистальных эпифизов костей предплечья.
Фиксация тазобедренного сустава у новорожденных
наиболее трудно осуществима. Шины из гипса, картона быстро загрязняются калом и
мочой. В связи с этим мы пользуемся шинами и аппаратами, предназначенными для
лечения врожденного вывиха бедра (распорка Виленского, стремена Павлика,
подушечка Фрейка, шина ЦИТО). Реже производим лейкопластырное вытяжение по
Шеде, поскольку постоянная фиксация ребенка в горизонтальном положении
способствует развитию пневмонии, затрудняет перевязки, пункции суставов.
Распорка Виленского, стремена Павлика и другие средства не только фиксируют
сустав, но и являются мерой профилактики и лечения патологического вывиха
бедра.
Иммобилизация
конечности. При эпифизарпом остеомиелите мы придаем большое значение методике
фиксации пораженной конечности. В зависимости от локализации очага поражения,
возраста ребенка и давности заболевания иммобилизацию конечностей производят
различными методами.
Плечевой сустав у
новорожденных фиксируют шинами из плотного картона. Их выкраивают по ребенку в
положении «голосующего». Шину укладывают в целлофановый мешочек и покрывают
тонким слоем ваты и марли.
При
поражении локтевого сустава применяем шины из картона или гипса, обработанные
желатиной. Фиксируют локтевой сустав под углом 90°.
Передне - верхний
доступ. После рассечения кожи и фасции кпутри от надколенника тупо раздвигают
волокна внутренней широкой мышцы, под которой располагается сумка коленного
сустава. Ее вскрывают по ходу кожного разреза.
Передненаружный
доступ наименее травматичен, так как сумка сустава располагается
непосредственно под кожей и вскрытие ее не сопровождается травмированием
мускулатуры и сухожилий.
Внутренне - боковую
артротомию осуществляют из разреза, который проходит между большой приводящей и
портняжной мышцами. Ориентиром в этом случае служит внутренний мыщелок бедра, к
которому прикрепляется большая внутренняя мышца.
Наружно - боковой
доступ проводят от головки малоберцовой кости кверху над сухожилием двуглавой
мышцы.
Артротомия
голеностопного сустава производится кпереди от наружной либо внутренней
лодыжки. При поражении эпифиза малоберцовой кости мягкие ткани рассекают
кнаружи от общего разгибателя пальцев. При поражении эпифиза болынеберцовой
кости —медиальнее передней болынеберцовой мышцы.
Артротомия
лучезапястного сустава. При эпифизариом остеомиелите лучевой кости кожу
рассекают по тыльной поверхности, между сухожилиями длинного разгибателя
большого пальца и собственным разгибателем указательного пальца. Сухожилия
указанных мышц крючками оттягивают в стороны и в вертикальном направлении
рассекают сумку сустава. При поражении эпифиза локтевой кости разрез проводят
между сухожилиями локтевого разгибателя кисти и разгибателей пальцев.
Артротомия
тазобедренного сустава. Доступы к тазобедренному суставу описаны в главе V. Это
тяжелое оперативное вмешательство. Производится под общим обезболиванием либо
интубанионным наркозом с применением миорелаксантов. Необходима тщательная
предоперационная подготовка.
Артротомию
коленного сустава целесообразно выполнять по передней поверхности кнаружи или
кнутри от надколенника. При скоплении экссудата в заднем завороте —по задне -
боковым поверхностям коленного сустава.
Наружный доступ.
Кожный разрез соответствует линии, проведенной в вертикальном направлении через
верхушку наружного мыщелка и головку лучевой кости. После рассечения фасции
общий разгибатель большого пальца отодвигают кнутрн, обнажая сумку локтевого
сустава. Ее рассекают по ходу кожного разреза.
Внутренний
доступ. Разрез ведут по медиальному краю плечевой и локтевой костей. М.
pronator teris отслаивают от внутреннего надмыщелка и оттягивают книзу.
Плечевую мышцу с лежащими под ней сосудами и срединным нервом осторожно
отодвигают кнаружи. Сумку локтевого сустава целесообразнее рассекать в поперечном
направлении. Внутренний доступ опасен, так как можно повредить сосуды и нервы.
Его применяют при недостаточном дренировании локтевого сустава задним или
наружным доступом.
Задний доступ к
плечевому суставу. Больного укладывают на здоровый бок, рука приведена к
туловищу. Кожу разрезают по заднему краю дельтовидной мышцы. Верхний край
разреза соответствует лопаточной ости. По ходу кожного разреза рассекают
фасцию, частично отсекают дельтовидную мышцу у места ее прикрепления к
лопаточной ости. Сустав покрывают подостная и малая круглая мышцы. Мышцы тупо
разводят в стороны, обнажая сумку плечевого сустава; последнюю рассекают в
вертикальном направлении.
Артротомия локтевого
сустава в зависимости от локализации поражения производится из различных
хирургических доступов: заднего, наружного и внутреннего.
Задний
доступ. Больной лежит на спине, рука, согнутая в локтевом суставе, находится на
груди больного. Кожный разрез проводят от локтевого отростка кверху на
необходимую длину, проникая в сустав кнаружи от трехглавой мышцы.
Просмотров 
