М. 3. Яворский считал, что прямой зависимости между степенью анатомических
повреждений и клиническим течением огнестрельных переломов костей предплечья не
существует. Однако данные углубленной разработки историй болезни показывают, что
при легких видах перелома шок или совсем не встречался, или отмечался лишь в
очень редких случаях. При таких тяжелых переломах, как раздробленные, он отмечен
в 3,9%; перелом одной кости сопровождался шоком лишь в 0,4—0,3%, тогда как при
переломах обеих костей он имелся в 3,3%, т. е. в 8—11 раз чаще. Частота ложных
суставов при увеличении тяжести перелома возрастала (том 16).
Увеличение числа осколочных и сопутствующих перелому ранений, а также числа
раздробленных переломов создавало благоприятные условия для разного рода
осложнений. Невидимому, на течении огнестрельных переломов костей предплечья
сказалось также влияние общих факторов —нервного истощения и общей усталости,
вызванных длительной войной. Таким образом, клиническое течение не осложненных
сопутствующими повреждениями и инфекцией переломов по всем признакам было
несравненно более легким, чем течение всех огнестрельных переломов костей
предплечья.
Если в 1941 г. на каждые 100 огнестрельных переломов костей предплечья
приходилось не осложненных инфекцией и сопутствующими ране Приведенные факты
объясняются изменившейся в ходе войны военнотактической обстановкой, что
повлекло увеличение количества множественных ранений, сопутствовавших перелому
костей предплечья. Такие переломы с сопутствующими ранениями других областей не
вошли в неосложиенную группу.
При отсутствии осложнений больше 3/5 раненых с переломом костей предплечья
(42,2%) закончили лечение в армейском и фронтовом районе, не доходя до
госпиталей глубокого тыла, тогда как из числа всех раненых с огнестрельным
переломом костей предплечья в армейском и фронтовом тылу закончила лечение
только '/5 раненых (20,9%). Сопоставление клинических исходов всех огнестрельных
переломов с исходами переломов, протекавших без осложнений (табл. 143),
показывает, что хорошие клинические исходы в первой группе имели место в 2У2
раза реже, чем во второй группе.
В группе раненых без осложнений консолидация перелома наступала в срок до 45
дней у 69,5%, от 46 до 60 дней — у 19,3%, от 61 до 75 дней — у 6,7%, в 76 дней и
позже — у 3,7% и консолидации не наступило У 0,8%. На основании данных авторской
разработки историй болезни заживление ран происходило в среднем через 42,2 дня с
момента ранения; самый ранний срок заживления ран был 26 дней, самый поздний —
69 днем с момента ранения.
Из приведенных данных видно, что у раненых без осложнений осколочные ранения
наблюдались почти в 2Уг раза реже, а слепые почти в 1 % раза реже, чем у всех
раненых с огнестрельным переломом костей предплечья; касательные ранения и
размозжения в этой группе совсем не наблюдались. Таким образом, огнестрельные
переломы костей предплечья неосложнеиной группы по всем признакам были более
легкими.
Кроме того, храктеристика этой не осложнены ой группы показывает, какие виды
огнестрельных переломов костей предплечья и с каким характером повреждений чаще
протекали гладко. В группе неосложненных переломов подавляющее большинство
(93,0%) составляли переломы одной кости, переломы же обеих костей составляли
всего лишь 7,0%. Как сказано выше, неосложненные переломы составляли 15,0% всех
переломов костей предплечья; при переломах лучевой кости они встречались в
15,3%, локтевой — в 18,3% и обеих костей -— в 5,6% случаев.
Окончатая гипсовая повязка в качестве первой лечебной иммобилизации применялась
редко (1,8%). Течение и лечение огнестрельных переломов костей предплечья во
фронтовых и тыловых эвакогоспиталях Клиническое течение огнестрельных переломов
костей предплечья в Великую Отечественную войну было весьма разнообразным и
зависело от многих взаимодействующих факторов, главными из которых являлись
степень анатомических нарушений костей и мягких тканей, инфекция, сопутствующие
повреждения сосудов, нервов и суставов.
Это и понятно — в случаях, когда иммобилизация была уже наложена, в армейском
районе могла быть рано назначена лишь лечебная гимнастика, так как физиотерапия
была возможна лишь после снятия иммобилизации в тыловых госпиталях. Таким
образом, консервативное лечение огнестрельных переломов костей предплечья в
армейском районе в основном состояло в наложении лечебной иммобилизации (50,9%).
Из общего количества различного вида повторных операций, произведенных во всех
районах, на долю армейского района приходится 65,8% ревизий ран, 62,4%
ампутаций, 45,0% перевязок сосудов, 38,0% вскрытий затеков и флегмон, 29,0%
удалений костных осколков, 23,3% обработок фрагментов, 0,9% секвестрэктомий,
5,5% реампутации. Иначе говоря, удельный вес повторных оперативных вмешательств
по поводу острых осложнений огнестрельных переломов костей предплечья,
произведенных в армейском районе, был-достаточно велик.
Однако большинство хирургов (М. 3. Яворский, С. Е. Кашкаров, Г. Я. Эпштейн, и
др.) считает, что иммобилизация предплечья в положении пронации не показана ни
при одном виде перелома костей предплечья, на каком бы уровне он ни произошел, и
признает выгодным положение супи нации при переломах в верхней трети и среднее
положение при переломах в средней и нижней трети. Частота применения в качестве
лечебной иммобилизации глухой гип совой повязки при огнестрельных переломах
костей предплечья увеличи валась с каждым годом войны, а именно (в процентах к
числу переломов костей предплечья за каждый год): в первый год войны —26Д, во
второй год войны — 47,6, в третий год — 58,6 и в четвертый год — 77,0.
Наложение окончатой гипсовой повязки занимало незначительное место среди прочих
методов (1,8%), применяемых для первой лечебной иммобилизации огнестрельных
переломов костей предплечья. Совсем не отмечалось мостовидных повязок, а также
гипсовых повязок с корсетом, которые рекомендовал Г. Я. Эпштейн при
инфицированных переломах обеих костей предплечья. Скелетное вытяжение было
редкостью и состав ляло доли процента.
Так, например, И. М, Шелко производил одномоментную репозицию под местным
инфияьтрационным обезболиванием 2% раствором новокаина или футлярной анестезией
по А. В. Вишневскому и подчеркивал благотворное влияние ранней репозиции на
течение перелома. Разрыв между моментом первичной хирургической обработки и
лечебной иммобилизацией с репозицией отломков под рентгеновским контролем
сказывался отрицательно на устранении смещений. По данным исходов огнестрельных
переломов костей предплечья, в 1,1 % главной причиной неудовлетворительных
результатов лечения являлась деформация. В сочетании же с другими последствиями
переломов деформация отмечена значительно чаще— в 16,4%; при переломах лучевой
кости — в 17,4%, локтевой— в 6,0% и обеих костей — в 36,8%. Деформация имела
место реже всего при изолированных огнестрельных переломах локтевой кости. При
изолированных переломах лучевой кости она отмечена почти в три раза чаще, а при
переломах обеих костей — в шесть с лишним раз чаще, чем при переломах локтевой
кости.
По И. М. Шелко, уже при репонировании в срок от 10 до 15 дней с момента ранения
про цент неудач составлял 18,4, а в срок от 30 до 35 дней — 77,0. В документах
этапов армейского района указывается на наложение лечебной иммобилизации, но не
упоминается о репозиции, хотя смещения, подлежавшие репозиции, как об этом можно
судить по рентгенограммам, были частым явлением. Это можно объяснить следующим:
нередко при огнестрельных переломах костей предплечья смещение пытались
устранить без обезболивания потягиванием за пальцы с противотягой за плечо а
момент наложения иммобилизации гипсом.
Так, например, в руководстве по военно-полевой хирургии М. Н. Ахутина говорится,
что в войсковом районе попытки репозиции отломков должны быть совершенно
оставлены, так как устранять смещения в более поздние сроки значительно легче
при открытых переломах, чем при закрытых, поэтому репозицию можно отложить на
дальнейшие этапы. Однако задержка в производстве репозиции и лечебной
иммобилизации имела ряд невыгодных сторон. Во-первых, раненый лишался в пер В
мягких тканях создавались карманы возле нерепонированных отломков, края которых
давили на соседние ткани, что способствовало возникновению длительно не
исчезавшего раневого отека. Это подтвер ждают и литературные данные. И. М. Шелко
отметил, что отечность, сопровождавшую нерепонированные огнестрельные переломы
предплечья, не удавалось ничем ликвидировать, после же репозиции она исчезала.
Поздние репозиции давали большой процент неудач.
Просмотров 
