При осколочных ранениях чаще образуются большие дефекты тканей с тяжелым
разрушением костей на значительном расстоянии. При сквозных осколочных ранениях
голени нередко видны множественные ранения. В таких случаях по существу имеется
сочетание сквозных и слепых ранений. Хирургическая анатомия таких ранений
особенно сложна. Здесь мягкие ткани не только повреждены внедрившимися костными
отломками, но и пронизаны в разных направлениях металлическими осколками, часть
которых застряла в мягких тканях, а часть прошла навылет.
В зоне ушиба (от 2 000 до 4 000 м) при пулевых ранениях голени, да?ке при
крупнооскольчатых переломах, наблюдается меньшее разрушение мягких тканей и,
повидимому, меньшее смещение костных осколков. Осколочные сквозные ранения
голени. Хирургическая анатомия осколочных сквозных ранений голени значительно
разнообразнее пулевых.
На рентгенограмме (рис. 169) виден многооскольчатый перелом обеих костей голени;
отломки, как проксимальные, так и дистальные, имеют неровные концы. В мягких
тканях видны костные осколки. Кроме указанных выше моментов, сложность строения
раневого канала при сквозном ранении голени в значительной мере зависела от
характера ранящего снаряда, его формы, размеров и кинетической энергии. Пулевые
сквозные ранения голени. В зависимости от расстояния, на котором пуля
пронизывает ткани голени, хирургическая анатомия сквозных ранений бывает
различной.
Кроме того, видны мелкие кровоизлияния в толще икроножных мышп, в частности, m.
soleus. Отмечается значительная гематома, находящаяся в мышечно-фасциальной щели
между m. soleus и глубокой пластинкой собственной фасции голени. Степень
разрушения мышц при задне-переднем направлении ранящего снаряда вариирует в
зависимости от уровня перелома, а именно ранения верхней и средней трети голени
отличаются от ранений нижней трети, где все мышцы перешли в свои сухожилия и
где, следовательно, мышечная ткань по существу отсутствует.
Осколки кости располагаются кзади от диафиза. Видно значительное разрушение
задней группы мышц голени. По ходу раневого канала спереди назад в разрушенных
мышцах видны костные и металлические осколки различных размеров, пронизывающие
мягкие ткани голени в заднем отделе.
Сагиттальные ранения в свою очередь распадаются на две особые с точки зрения
хирургической анатомии группы: передне-задние и заднепередние. При сагиттальных
передне-задних сквозных ранениях голени ранящий снаряд пронизывает ткани голени
спереди назад; первый отдел раневого канала (до места перелома) имеет
незначительную длину.
Ниже будут рассмотрены морфологические особенности раневых каналов при сквозных,
слепых и касательных ранениях голени, сопровождавшихся крупно-и
мелкооскольчатыми переломами костей, в зависимости от указанных выше моментов.
Здесь же необходимо отметить, что раневые каналы голени, как правило, почти
никогда не бывали прямолинейными, что зависело, с одной стороны, от
анатомо-физиологических особенностей повреждаемых тканей голени, от положения
конечности в момент ранения, а также от смещения костных отломков, особенно при
переломах обеих костей голени.
Отдельные части большеберцовой и малоберцовой кости — диафиз и метафиз — в силу
особенностей своего анатомического строения (компактное и губчатое вещество
кости) повреждались различно. Уровень перелома кости определял большую или
меньшую возможность повреждения близлежащих суставов. Анализ данных углубленной
разработки историй болезни с этой точки зрения показал, что крупно-и
мелкооскольчатые переломы в подавляющем большинстве случаев встречались в
средней и нижней трети, как это видно из табл. 198.
Из приведенных данных видно, что крупно-и мелкооскольчатые переломы каждой из
костей голени чаще всего встречались при сквозных ранениях. Краевые переломы
большеберцовой кости встречались значительно чаще краевых переломов малоберцовой
кости, при всех видах ранения голени, причем чаще всего наблюдались они в группе
касательных ранений. Сравнивая косые переломы каждой из костей голени при
касательном ранении, можно видеть, что на первом месте находилась малоберцовая
кость. Последнее частично объясняется анатомическим строением. Высокий процент
дырчатых переломов большеберцовой кости объясняется также особенностями ее
строения (см. ниже).
Так, крупнооскольчатые переломы при сквозных ранениях обеих костей голени
составляли 39,9%, при касательных—33,3%, при слепых—44,8%. Здесь обращает на
себя внимание тот факт, что среди слепых ранений цочти в половине .случаев
наблюдались крупнооскольчатые переломы. Выше было указано, что переломы обеих
костей голенл в подавляющем большинстве случаев являлись следствием осколочных
ранений, поэтому высокий процент крупнооскольчатых переломов обеих костей голени
среди слепых ранений нельзя не связать с ударной силой ранящего снаряда. Если
высказанное предположение имеет под собой основание, то есте ственно ожидать,
что соотношение раздробленных переломов будет обратно соотношению
крупнооскольчатых.
Соотношение пулевых и осколочных ранений голени различно в зависимости от того,
повреждалась ли только одна кость или обе кости вместе. Если принять все
огнестрельные переломы болынеберцовой кости за 100, то среди них пулевые
составляли 51,6, а осколочные — 48,4. Примерно такие же соотношения наблюдались
и при огнестрельных переломах малоберцовой кости, где пулевые составляли 49,5, а
осколочные —50,5.
Разительная к лучшему перемена в состоянии таких раненых после наложения шин
Дитерихса и Томаса — Виноградова оставляет полное удовлетворение и обязывает
прежде всего к иммобилизации конечности». В Великую Отечественную войну, по
единодушному мнению всех авторов, транспортная иммобилизация при огнестрельных
переломах бедра должна была составить (и действительно составила) главнейшую
часть первой, доврачебной и врачебной помощи.
Противогангренозную сыворотку вводили, начиная с БМП (0,2%), но и на ПМП она
была введена в сравнительно незначительном числе случаев (6,9%). О важности
транспортной иммобилизации в общей системе доврачебных и врачебных мероприятий,
проводимых при оказании первой медицинской помощи раненым с огнестрельным
переломом бедра, и об ее громадном влиянии на течение и исходы этого тяжелого
повреждения было достаточно известно еще до Великой Отечественной войны по опыту
минувших войн. В начале первой мировой войны большинство раненых британской
армии очень быстро эвакуировалось в Англию.
Таким образом, на ПМП кровоостанавливающий жгут применялся в 7,8% случаев. По
материалам личного наблюдения, 8,4% всех поступивших с ПМП на ДМП раненых с
переломом бедра доставлены со жгутом, причем у 2/4 раненых кровотечение после
удаления жгута не возобновилось. В последние годы войны количество
кровоостанавливающих жгутов, наложенных на ПМП без достаточных показаний,
уменьшилось в 2—3 раза, что явилось результатом систематического обучения
медицинского состава правильному применению жгута. В объем первой врачебной
помощи входило введение под кожу профилактических доз противостолбнячной и
противогангренозной сыворотки. Сведения, относящиеся к этому вопросу, полученные
по материалам углубленной разработки историй болезни, представлены в табл. 163.
Из табл. 163 видно, что противостолбнячную сыворотку при огнестрельных переломах
бедра начинали вводить с БМП, причем почти половине раненых (43,4%) она была
введена на ПМП.
Такая же зависимость от степени повреждения кости, а следовательно, и мягких
тканей, отмечалась в развитии сепсиса и остеомиэлита. Следовательно, тяжелое
состояние раненых с переломом костей предплечья и неудовлетворительный
функциональный прогноз нередко являлись прямым следствием тяжелых анатомических
повреждений. Возникавшая при этом инфекция извращала процесс заживления,
отягощала и удлиняла течение, ухудшала функциональный прогноз и приводила к
потере конечности, а иногда даже к смерти. При огнестрельных переломах костей
предплечья повреждения сосу дов наблюдались в 7,4%, нервов — в 30,5%и суставов —
в 7,9%.
Просмотров 
